【学生资助】无锡市家庭经济困难学生认定及资助申请表

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附件1

无锡市家庭经济困难学生认定及资助申请表

学校名称:                                                           (20   -20   学年)

教育阶段:( )学前 ( )义务 ( )高中( )中职

学生

基本信息

姓  名

 

性别

 

健康状况

 

民  族

 

身份证号

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

年级

 

班级(专业)

 

户籍所在地

         省         市         县(市/区)

联系电话

 

家庭

基本  信息

现家庭

住址

 

家庭人口数(含履行赡养义务的祖辈)

 

上学人数(含本人)

 

监护人姓名

 

监护人身份证号

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

姓  名

称谓

工作(学习)单位

健康状况(健康/患病)

年收入(元)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

影响家庭经济状况有关信息

是否特别困难家庭

( )孤儿 ( )建档立卡贫困家庭 ( )低保家庭 ( )特困职工家庭

( )残疾儿童 ( )患重病儿童( )医疗救助家庭 ( )优抚家庭

是否低收入家庭

家庭月人均收入         元。

(家庭月人均收入=家庭年收入÷(家庭人口数×12))

是否家庭遭受突发意外事件

遭受突发意外事件描述:

是否困境学生

(具体定义见备注)

( )监护人监护缺失( )监护人无力履行监护责任 ( )单亲生活困难

是否政府支出型救助家庭

( )是 ( )否

其他情况

( )中职涉农专业  ( )中职六盘山等特困地区

(补充说明):

曾受国家教育资助情况

( )否  ( )是(○学前 ○小学 ○初中 ○高中(含中职))

系统核实情况

( )建档立卡贫困家庭 ( )低保家庭 ( )残疾儿童 ( )特困救助 ( )孤儿

开户行(支行)

持卡人姓名

与学生关系

开 户 银 行 账 号

 

 

 

 

 

本人承诺上述提供的信息真实、有效,并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失信行为,愿意按《江苏省自然人失信惩戒办法(试行)》的有关规定,承担相应后果。

____________________________________________________________________________________

______________________________________________________                                 

                                                                                        

                       本人(或监护人)签字:                         年    月    日

调查意见

                了解到,该生家庭                                                          

                                                                               ( )建议资助  ( )不建议资助。

                                                调查人(签名):                            

评审小组意见

经小组评议,认定该学生为:(  ) 特别困难     (  )比较困难    (  )一般困难

 

评审小组组长(签名):

学校

审核

意见

困难认定审核意见

经审查,本学年该同学( )符合( )不符合无锡市家庭经济困难学生认定条件;认定困难等级为:(  ) 特别困难     (  )比较困难    (  )一般困难。

 

资助申请审核意见

 经审查,(  )同意(  )不同意该同学资助申请并按规定标准给予国家资助。

                          

                                                   单位公章         年    月    日

学生

资助

管理

部门

复核

意见

困难认定复核意见:

经复核,(  )同意学校审核意见;(  )不同意学校审核意见,调整为:

 

资助申请复核意见:

经复核,(  )同意(  )不同意该同学资助申请并按规定标准给予国家资助。

 

单位公章         年    月    日

                     

注:1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用,请如实填写。2. 下列情况可附相关证明材料:建档立卡贫困家庭、最低生活保障家庭、孤儿、困境儿童、享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女、因公牺牲警察子女、残疾人、特困职工家庭子女等。3.监护人监护缺失包括:父母双方长期服刑;父母一方死亡或失踪,另一方无法履行扶养义务;监护人无力履行监护责任包括:父母双方重残(言语、听力残疾除外);父母双方患重病;父母一方重残或重病,另一方死亡或失踪。

2019年9月22日 10:50
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