学生资助申请表-1-

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2017-2018学年无锡市家庭经济困难学生资助申请表

学校名称：

教育阶段：□学前 □小学 □初中 □高中 □中职 □技校

本人情况	姓名			性别			民族
	户籍所在地			入学时间			班级
	身份证号					学籍号
家庭成员	姓名		与本人关系	工作单位			联系电话




家庭经济情况	家庭月总收入			人均月收入			收入来源
	家庭住址
	监护人姓名				监护人身份证号
申请认定类别
特别困难		□1.1孤儿 □1.2建档立卡家庭子女 □1.3低保家庭子女 □1.4特困职工家庭子女 □1.5残疾儿童少年□1.6患重病困境儿童 □1.7医疗救助对象子女 □1.8优抚家庭子女
比较困难		□2.1遭遇突发事件、意外伤害致贫家庭子女 □2.2政府支出型深度救助家庭子女 □2.3困境儿童□2.4家庭月人均收入在市低保标准1.5倍（1230元）以下
一般困难		□3.1家庭月人均收入在市低保标准2倍（1230元-1640元）以下 □3.2其它
申请人银行卡号				开户人姓名				开户行
申请认定理由	申请人: 年月日
学校审查意见	学校负责人: 学校公章:
学生资助管理部门复查意见	学生资助管理部门负责人: 部门公章:
主管部门认定意见	主管部门负责人: 部门公章:

备注：收入主要来源填写①工资、劳务报酬②生产、经营所得③出租、出售房地产等非金融性资产所得④务农⑤资本投资所得⑥无固定收入