【学生资助】无锡市家庭经济困难学生认定及资助申请表

学生

基本信息

姓  名

性别

健康状况

民  族

身份证号

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

年级

班级(专业)

户籍所在地

         省         市         县（市/区）

联系电话

家庭

基本  信息

现家庭

住址

家庭人口数(含履行赡养义务的祖辈)

上学人数(含本人)

监护人姓名

监护人身份证号

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

姓  名

称谓

工作（学习）单位

健康状况（健康/患病）

年收入（元）

影响家庭经济状况有关信息

是否特别困难家庭

（ ）孤儿 （ ）建档立卡贫困家庭 （ ）低保家庭 （ ）特困职工家庭

（ ）残疾儿童 （ ）患重病儿童（ ）医疗救助家庭 （ ）优抚家庭

是否低收入家庭

家庭月人均收入         元。

（家庭月人均收入=家庭年收入÷（家庭人口数×12））

是否家庭遭受突发意外事件

遭受突发意外事件描述：

是否困境学生

（具体定义见备注）

（ ）监护人监护缺失（ ）监护人无力履行监护责任 （ ）单亲生活困难

是否政府支出型救助家庭

（ ）是 （ ）否

其他情况

（ ）中职涉农专业  （ ）中职六盘山等特困地区

（补充说明）：

曾受国家教育资助情况

（ ）否  （ ）是（○学前 ○小学 ○初中 ○高中（含中职））

系统核实情况

（ ）建档立卡贫困家庭 （ ）低保家庭 （ ）残疾儿童 （ ）特困救助 （ ）孤儿

开户行（支行）

持卡人姓名

与学生关系

开 户 银 行 账 号

本人承诺上述提供的信息真实、有效，并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失信行为，愿意按《江苏省自然人失信惩戒办法（试行）》的有关规定，承担相应后果。

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                       本人(或监护人）签字：                         年    月    日

调查意见

经                 了解到，该生家庭                                                          

                                                                               。 ( )建议资助  ( )不建议资助。

                                                调查人（签名）：                            

评审小组意见

经小组评议，认定该学生为：（  ） 特别困难     （  ）比较困难    （  ）一般困难

评审小组组长（签名）：

学校

审核

意见

困难认定审核意见

经审查，本学年该同学（ ）符合（ ）不符合无锡市家庭经济困难学生认定条件；认定困难等级为：（  ） 特别困难     （  ）比较困难    （  ）一般困难。

资助申请审核意见

 经审查，（  ）同意（  ）不同意该同学资助申请并按规定标准给予国家资助。

                                                   单位公章         年    月    日

学生

资助

管理

部门

复核

意见

困难认定复核意见：

经复核，（  ）同意学校审核意见；（  ）不同意学校审核意见，调整为：

资助申请复核意见：

经复核，（  ）同意（  ）不同意该同学资助申请并按规定标准给予国家资助。

单位公章         年    月    日